Miba Vita

Zadah iz ust imamo občasno vsi. Je neprijeten vonj, ki ob izdihu izhaja iz ustne votline. Ko se zadah pojavlja občasno, vzroke praviloma v takih primerih poznamo.  Prehodni zadah ponavadi nastane zaradi kajenje, uživanje določene hrane in pijače kot so česen, čebula, alkohol, kava in podobno. Tak zadah ko odpravimo vzroke tudi izgine. V primeru, ko pa zadah ne izgine, govorimo o kroničnem zadahu ali halitozi.  Halitoza (kroničen slab zadah) je močno neprijeten vonj iz ust. Kljub temeljiti ustni higieni praviloma ne mine ter potencialno povzroča osebno stisko in  zadrego v družbi. 

Zadah je nadloga, ki pesti človeštvo že od davnine. Najstarejši ohranjeni zapiski o prisotnosti halitoze pri ljudeh segajo v leto 1550 pr.n.št. Že sloviti grški antični zdravnik Hipokrat je svetoval, da “morajo vsa dekleta paziti, da imajo prijeten dah in si v ta namen redno spirati usta z vinom, pripravki iz janeža in semen kopra.”

Kronični zadah je tudi  še danes vsesplošno prisoten.  Ocenjuje se, da ima zadah iz ust približno 25% svetovne populacije. Pojavlja se v vseh starostnih skupinah, tako pri moških kot ženskah. Prevladuje pa pri odrasli populaciji.

Zadah iz ust – vzroki

Slab zadah ima več možnih vzrokov. Od oralnih (vzroki slabega zadaha so v ustih) do sistemskih in je lahko pokazatelj tudi raznih obolenj. Najpogosteje se vzroki za ustni zadah skrivajo v ustih (ocenjeno v 85% primerih) in vključujejo tudi slabo ustno higieno. Uporaba preagresivnih dentalnih izdelkov, ki porušijo naravno bakterijsko ravnovesje v ustih tudi lahko vodi v nastanek halitoze. Prevladujoč razlog intra-oralnega zadaha (razlogi za zadah so v ustni votlini) je obložen jezik (prispeva 50% ). Sledi mu parodontalna bolezen (prispeva 15% ) in kombinacija slednjih dveh (prispeva 25%).

Hrapava zgornja površina jezika ima površino kar 25 cm2. Na njej se zadržujejo ostanki hrane in odpadli delci epitela. Njihovo gnitje predstavlja idealni habitat za bakterije, ki se v takem okolju hitro razmnožujejo. Številne študije izkazujejo močno pozitivno korelacijo mikroorganizmi – povzročitelji halitoze in tistimi, ki se nahajajo v oblogah na jeziku. Prav tako je močna povezava med mikroorganizmi – povzročitelji halitoze  ter povzročitelji parodontalnih obolenj. Globji so parodontalni žepki, večja je koncentracija bakterij v njih. 

Vzroki za kroničen slab zadah pa so lahko tudi ekstra-oralni (izven ustne votline). Običajno so povezani z otolaringealno, gastrointestinalno ali respiratorno patologijo. Prav tako k pojavu ustnega zadaha lahko prispevajo sistemske bolezni. Predvsem sladkorna bolezen, motnje v presnovi in hormonske spremembe, motnje v delovanju ledvic in jeter. Prehodna halitoza je lahko povezana tudi z dietami in kajenjem.

V določenih primerih bolniki trpijo zaradi slabega zadaha, ki ga okolica ne zazna. Ne pokažejo ga niti objektivni testi halitoze. V takih primerih  govorimo o psevdo-halitozi. Določeni bolniki s psevdo-halitozo kljub objektivnim dokazom, da zadaha iz ust nimajo, vztrajajo pri svojem občutenju.  Razvijejo hud strah pred zadahom ter se socialno izolirajo. Govorimo o halitofobiji. 

Ugotovitev pravih vzrokov slabega zadaha je pomembna za določitev učinkovitih metod zdravljenja.

Intra-oralni vzroki slabega zadaha

Mikroorganizmi 

Mikroorganizmi, ki so povzročitelji ustnega zadaha so pretežno Gram negativni anaerobi: Porphyromonasgingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Solobacterium moorei,  Tannerella forsythia in Treponema denticola. Zadah iz ust pa lahko povzročajo tudi gram-pozitivne bakterije, ki lahko porušijo strukturo glikoproteinov ter s tem omogočijo gram-negativnim bakterijam, da jih razgradijo. Gram negativne bakterije proizvajajo spojine, ki ustvarjajo smrad, vključno z hlapnimi žveplovimi komponentami (VSC-ji). Med hlapnimi spojinami, ki povzročajo smrad iz ust prevladujejo: metantiol ( z vonjem po kislem zelju), vodikov sulfid ( z vonjem po gnilih jajcih), dimetil sulfid, diamni (putreskin in kadaverin) in maščobne kisline ( butanojska-maslena kislina, propionska in valerična). Ocenjuje se, da v  80 do 90% primerih intra-oralnega zadaha,  slednji nastane zaradi VSC-jev. Pri bolnikih s  kronično parodontalno boleznijo je bil ugotovljen visok nivo VSC-jev.

V  primeru še zdravih tkiv v ustih se te bakterije lahko razmnožujejo na dorzalni površini jezika in njenem posteriornem delu, ki je največkrat področje mikrobne aktivnosti v povezavi s slabim zadahom. Pri obolenjih dlesni, so bakterije, ki so povzročitelj zadaha lahko prisotne na področjih parodontoze v ustih (globoko v patološkem tkivu v vdolbinah okoli zob) še posebej v povezavi s prisotnostjo razjed ali nekroze tkiva.

Kserostomija

Bolniki s kserostomijo ( suhimi usti zaradi zmanjšanega delovanja žlez slinavk) so brez zaščitne funkcije, ki jo ima obilica sline v ustni votlini. Pogosto suha usta vodijo v kopičenje zobnih oblog in oblog na jeziku. Zmanjšan pretok sline v povezavi z  anti-mikrobno aktivnostjo vodi v prehod od večinoma gram-pozitivnih bakterij v gram negativne in na ta način povzroči prekomerno kopičenje bakterij. 

Kserostomija se lahko pojavi zaradi starostnega pešanja delovanja žlez slinavk, bolezni žlez slinavk, je posledica radioterapije glave in vratu, avto-imunih bolezni kot je Sjogrenov sindrom ali jemanja antikolingerikov ki zavirajo izločanje sline, antistaminikov ali diuretikov. Nadaljnji možni vzroki so: dihanje skozi usta, dehidracija, sistemske bolezni kot je sladkorna bolezen, obolenja ledvic, nedelovanje ščitnice (čeprav so suha usta pogostejša pri povečanem  delovanju žleze  ščitnice). V slednjem primeru se stanje kserostomije praviloma z zdravljenjem nepravilnega delovanja ščitnice izboljša.

Skoraj 25% starejše populacije (nad 65 let) trpi zaradi suhih ust. Obstaja pozitivna korelacija med suhimi usti (kar lahko povzroči tudi disgevzijo – spremenjeno zaznavanje okusov, glosodinijo – sindrom pekočega jezika in pekočih ust, sialadenitis – vnetje žlez slinavk s spremljajočo bolečino, pordelostjo in lokaliziranimi oteklinami, razpokano ustno sluznico ) in halitozo. 

Več o simptomih kserostomije oz. pomanjkanju sline si preberite v prispevku “Pomanjkanje sline in znaki suhih ust”

Odontogena halitoza (slaba ustna higiena)

Slaba ustna higiena lahko povzroči kopičenje delcev hrane, zobnih oblog in zobnega kamna okoli zob ali pod nezadostno očiščeno ali slabo oblikovano fiksno protetiko ( zobni mostički, prevleke in implantati). Slabo prilagajoča se fiksna protetika ima lahko vrzeli, ki se jih ne da optimalno očistiti  in kjer se nato nabirajo ostanki hrane. Vse navedeno ob slabi ustni higieni lahko povzroči nastanek halitoze. Slabo vzdrževane in slabo prilagajoče se zobne proteze so prav tako lahko vir slabega zadaha, kot tudi ne snemanje protez tekom noči, namesto da bi jih odstranili in očistili. 

Parodontalne bolezni ( parodontitis in ginvitis ), še posebej  nekrotizirajoči ginvitis,  prav tako lahko povzročijo slab zadah. Pokazatelji so vnete, otekle in krvaveče dlesni. Stomatitis (vnetje ustne sluznice), intraoralna neoplazija, nekrotična odprta zobna pulpa,  krvaveče oz. zagnojene rane zaradi puljenja zoba, zbitost (“gneča”) zob  so idealne pasti za ostanke hrane in tako nadaljnji vzroki za halitozo. Periimplantitis (kronična vnetna bolezen mehkih tkiv ob zobnem vsadku), ponavljajoče se ustne razjede in herpetični gingivostomatitis prav tako sodijo med povzročitelje slabega zadaha.

Zaužita hrana in pijača

Številna zaužita hrana in začimbe lahko sproščajo neprijeten vonj v pljuča, ki ga nato izdihnemo ( hematogena halitoza oz. halitoza iz krvnega obtoka). Na primer zadah po česnu ostaja še nekaj ur po zaužitju. Kajenje prav tako prispeva k zadahu in nastanku zobnih oblog, parodontalnim boleznim in zmanjša zaznavanje vonjev in okusa.  Tudi alkohol  ostaja v izdihu še  kar nekaj ur.  Diete, ki se osredotočajo na določeno hrano tudi lahko povzročajo zadah. Post in diete z drastičnem zmanjšanjem vnosa kalorij povzročijo, da telo presnavlja maščobe v odsotnosti zaužitih ogljikovih hidratov. V tem procesu nastajajo ketoni, ki so prav tako prisotni v izdihu v obliki zadaha. 

Na tržišču obstaja izdelek, ki se je izkazal kot učinkovit naraven nevtralizator zadaha zaradi zaužite hrane in pijače ter diet  – Air-Lift kapsule proti zadahu. 

Jutranji zadah

Dihanje skozi usta med spanjem, odsotnost čiščenja ustne votline tekom noči in psihološko nizko izločanje sline med spanjem povzročajo zadah, ko se zbudimo ((“jutranji zadah”). Slednji običajno ni zaskrbljujoč. Jutranji zadah praviloma izgine po zaužitem jutranjem obroku, temeljitem čiščenju zob in ustne votline  in ob vzpostavitvi normalnega pretoka sline tekom dneva.

Zadah iz ust – ekstra-oralni vzroki 

Ušesa, nos in grlo

V približno 10% primerih halitoza izvira s področja nosu, ušes in grla. Od tega 3% zaradi tonzilarnih problemov (patologije mandljev). Tonzilni kamni na mandljih nastanejo ko se bakterije, mrtve celice in sluz ujamejo v brazde mandljev, ves material se nato skoncentrira v belih skupkih, ki lahko s časom kalcificirajo. Tonzilni kamni kar  10 – kratno  povečajo tveganje za visok nivo VSC.

Dihanje skozi usta je lahko vzrok za pojav halitoze in se običajno pojavi ko nosna obstrukcija (zamašen nos) ovira normalno dihanje skozi nos. Postnasalno kapljanje (mukoza paranazalnih sinusov) na dorzalno površino jezika tudi lahko povzroči zadah. Bakterijski sinusitis (bakterijsko vnetje sinusov), poleg akutnega virusnega sinusitisa, običajno v povezavi s streptokokno pljučnico in hemofilno influenco, lahko povzroči zadah iz ust, če se ustvarja gnojna sluz. Podobno atrofični rinitis (bolezen nosne sluznice) z bakterijsko okužbo lahko vodi do zadaha iz ust. V teh primerih se kar 50% – 70% bolnikov pritožuje nad zadahom iz ust.

Tujki v nosni votlini lahko proizvajajo neprijeten vonj in neredko s tem zagotovijo središče infekcije. Še posebej moramo biti pazljivi glede prisotnosti oz. vnosa tujkov pri otrocih in psihiatričnih bolnikih.

Gastroenterološki vzroki 

Prebavni trakt lahko le posredno povzroči slab zadah ( predstavlja približno v 0,5% primerih vzrokov halitoze). Te redki primeri vključujejo kronično neprijeten vonj zaradi Zenkerjevega divertikla, prisotnega praviloma pri bolnikih starejših od 65 let.

Krvavitev iz prebavne cevi lahko povzroči neprijeten zadah po plesni. Regurgitacija želodčne vsebine  ali refluks želodčne kisline lahko povzroči halitozo in pekoč občutek v grlu in ustih ter kisel okus. V nekaterih primerih intestinalne obstrukcije (črevesne zapore) se lahko pojavi zadah iz ust po fekalijah. 

Edini izdelek na svetovnem tržišču, ki se je izkazal kot učinkovit naraven nevtralizator zadaha iz želodca so Air-Lift kapsule proti zadahu, a kljub temu je potrebno odpravljati  patologijo zadaha.  

Odpoved organov

Kronična odpoved ledvic je povezana s povišano sečnino v krvi, kar povzroča tipično uremično halitozo ( neprijeten vonj iz ust po amoniaku).  V kombinaciji z zmanjšanim izločanjem sline vodi v suha usta in slab zadah. Motnje v delovanju jeter in bolezni jeter povzročajo zadah po plesni ali včasih zadah po žveplu. Odpoved jeter povzroči diverzijo izločanja preko pulmonalne cirkulacije (pljuč) in posledično povzroči zadah po gnilih jajcih, česnu ter po iztrebkih. Odpoved jeter tudi sistemsko zavira razstrupljanje in s tem povzroča neprijeten zadah.

Diabetična ketoacidoza lahko vodi v neobičajen ketotičen zadah po acetonu. V primerih zadaha za katerega je  težko postaviti diagnozo, je priporočljivo upoštevati, da tudi številne ostale motnje v presnovi  prizadenejo črevesje, kot je trimetilaminuiria, ki povzroča značilen zadah po ribah in je najpogostejši vzrok ne diagnosticiranega zadaha in telesnega vonja. Ta redka motnja povzroči okvaro v ustvarjanju flavin monooksigenaze (FMO3) . Zaradi tega ne pride do pravilne konverzije trimetilamina (TMA) iz hrane , kar povzroči kopičenje TMA, ki se nato izloča preko znoja, urina in z dihanjem ter povzroča močan zadah. 

Jemanje zdravil 

Pregled nad zdravili, ki jih jemljete je pomemben, ker nekatera lahko povzročajo slab zadah iz ust ( Amplodipin, Fenotiazini in oralni nitrati kot je Isosorbid mononitrat/Plodin). Zadah lahko povzročajo tudi določena prehranska dopolnila kot so multivitaminski pripravki na bazi škroba.  

Psihološki vzroki zadaha

Psevdo-halitoza

Bolniki, ki se pritožujejo, da imajo zadah iz ust, objektivno pa ni nobenih znakov,  trpijo za namišljeno halitozo oz. psevdohalitozo. Subjektivno si zamišljajo simptome zadaha. To stanje predstavlja klinični izziv, saj ni nobenih dokazov tudi ob testiranju. Ni objektivnega zaznavanja neprijetnega vonja iz ust, a bolnik vztraja, da ima halitozo. Namišljen ustni zadah lahko pripišemo obliki deluzije ali monosimptomatične hipohondrije (lastni ustni zadah, halitofobija). Bolniki s psevdo-halitozo običajno napačno presodijo obnašanje svoje okolice kot reakcijo na njihov neprijeten zadah in si  pogosto zakrivajo zakrivajo obraz ali obračajo stran.  V teh primerih se priporoča razumevanje, empatična komunikacija in napotitev na specialista. 

Halitofobija

Halitofobija je strah pred tem, da bi zaradi dozdevnega slabega zadaha užalili ali odvrnili okolico od nas. Strah pred zadahom  prizadene 0,5% do 1% odrasle populacije. Prepričani, da imajo zadah ne verjamejo negativnim rezultatom testov halitoze. Tovrstni hud strah pred namišljeno halitozo in njenimi socialnimi posledicami je oblika kompulzivne motnje in je mučna ter neprijetna za bolnika in njegovo okolico. 

Pogosto bolniki s halitofobijo prekomerno uporabljajo žvečilke, mentol, ustne vode, pršila proti zadahu in si intenzivno čistijo zobe in uporabljajo strgala za jezik. Paradoksalno je pri tovrstnih pacientih nivo ustne higiene zavidljiv, celo pretiran in lahko vodi do poškodb ustnih tkiv.

Problem pri bolnikih s psevdo-halitozo in halitofobijo je v njihovem zanikanju, da je izvor njihovih problemov psihološke narave in zavračajo tovrstno pomoč. 

Psihosocialne posledice slabega zadaha  

Posledica tako prave kot  psevdo-halitoze je pogosto spremenjeno obnašanje z namenom prikritja problema kot je: pokrivanje ust z dlanjo med govorjenjem, ohranjanje prevelike razdalje do ostalih ljudi, socialna izoliranost kar vse lahko vodi v osebno frustracijo in napetosti v odnosih z drugimi.

Kadar trpimo zaradi slabega zadaha in se tega zavedamo, se vedemo in govorimo nenaravno:

• med komunikacijo zadržujemo izdih,
• govorimo nesproščeno,
• od sogovornika se z zgornjim delom telesa odmikamo. 

Sporočilo naših telesnih gibov je lahko povsem nasprotno od želenega. Raziskave so pokazale, da se s to vrsto težav srečuje več kot 50 % vseh ljudi. Svež dah, lepi in zdravi zobje so pomemben socialni dejavnik, vplivajo na vašo samozavest in uspešnost komunikacije.

Zaključek

Halitoza je pogost pojav. Nastanek hlapnih žveplovih komponent (VSC-jev)  povzroča slab zadah ob izdihu.  Za preprečevanje slabega zadaha ne zadostuje, če ga zgolj prikrijemo z uporabo raznih osvežilcev.  Potrebno je zmanjšati količino VSC-jev v organizmu. Na tržišču obstajajo izdelki,  ki nevtralizirajo VSC-je, ki povzročajo zadah, vendar je kljub njihovi uporabi potrebno natančno opredeliti vzroke in z njihovo odpravo rešiti problem z zadahom. 

Najpogosteje so vzroki zadaha v ustih. V manjšem  številu primerov je zadah posledica ekstra-oralnih vzrokov. Najpogostejši vzrok intra-oralne halitoze je prisotnost anaerobnih mikroorganizmov v oblogah na jeziku kot posledica nezadostne ali neprimerne ustne higiene (preagresivni dentalni izdelki). Ko je problem identificiran in vzpostavljena ustrezna ustna higiena, praviloma problemi z zadahom izginejo.

V primeru zadaha iz ust zaradi obolenj kot je ginvitis in parodontoza je potreben zobozdravstvena obravnava. V primeru kroničnega zadaha iz ekstra-oralnih razlogov je potrebno poiskati pomoč specialista. Slab zadah (halitoza) je namreč lahko kazalec resnih obolenj (patološki – bolezenski zadah). V tem primeru je potrebno natančno opredeliti bolezensko stanje, ki povzroča zadah in se začeti ustrezno zdraviti. 

Ustrezna ustna higiena z namenskimi izdelki proti zadahu  ne more nadomestiti ustrezne medicinske obravnave patološkega (bolezenskega) zadaha, hkrati z medicinsko oskrbo pa je istočasno priporočljiva.  

Strokovni članek je povzet po strokovnem prispevku  Dr. Matthew West-a in Dr. Iran Sofije “Halitosis: identifying the cause”, februar 2019.